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Julio
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Noviembre
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Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Unión libre
Separado(a)
Pensionado(a)
Profesión
Domicilio
Calle
Número
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Estado
Pais
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Teléfono
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Femenino
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Estatura
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Si
No
Edades
Está embarazada?
Si
No
Está dando lactancia?
Si
No
Usa algún anticonceptivo?
Si
No
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Comentarios adicionales
¿Hace ejercicio en forma regular?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Come en forma adecuada?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Peso corporal normal?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Alguna enfermedad seria o incapacidad física?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Consume bebidas alcohólicas?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Problemas en riñones?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Problemas en espalda?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Problemas cardiacos?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Problemas Respiratorios?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Padece alta presión?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Padece baja presión?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Diabetes?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Tiroides: Hipertiroidismo?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Tiroides: Hipotiroidismo?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Colitis?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Estreñimiento?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Problemas de Hígado-Vesícula?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Enfermedades Crónicas?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Le han realizado cirugías?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Venas varicosas?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Padece migraña?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Consumo de vitaminas, proteinas o complementos herbales u otros nutricionales?
¿Consume medicamentos actualmente para alguna enfermedad?
¿Tratamientos médico/cosméticos previos?
Si
No
Comentarios adicionales
¿Se desmaya viendo agujas?
Si
No
Comentarios adicionales
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